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斬斷“人傷騙保”產業鏈

精細化理賠模式亟待完善

  近幾年,在車險理賠領域,由“人傷黃牛”主導的車險騙保案件屢禁不止。近期,上海市公安機關成功破獲特大虛增傷殘等級騙取保險理賠金案,搗毀12個在本市連續作案的“人傷騙保”犯罪團伙,抓獲“人傷黃牛”等犯罪嫌疑人125名,涉案金額近億元。業內專家表示,控制“人傷黃牛”欺詐,合理合規進行人傷理賠,已成為車險行業風控的當務之急。

  

  “人傷黃牛”鉆空子

  據了解,在交通事故處理中,由于理賠環節多、手續復雜,往往時間較長,甚至達一年以上。為解決相關理賠難題,社會上出現了一批特殊中介,他們熟悉理賠流程,專門為事故傷者代理索賠,從中收取服務費,俗稱“人傷黃牛”。

  華東政法大學保險法研究所所長、教授李偉群對《上海金融報》記者表示,人傷領域鑒定存在很大的違規操作空間。“人的傷殘鑒定共有十級,輕微的十級大約賠償10萬元,而一級(死亡)賠償可達100萬元。由于存在灰色空間,‘人傷黃牛’采用各種手段,上下串聯,拿著不實的鑒定文件要求保險公司理賠。最后多賠的錢大部分流進了這些非法人士的腰包。”

  人傷理賠為什么會給這類非法“黃牛”牟利的空間?它對保險行業又會帶來怎樣的傷害?“近年來,車險規模在國內持續增長。去年車險保費總量第一次超過8000億元。今年雖然整車銷量不佳,但車險依舊正增長。統計顯示,今年前5個月車險保費超過3300億元,從這個速度看,2-3年內可能接近1萬億元。所以,中國已經毫無爭議地成為全世界第二大汽車保險市場。”保險科技集團CCCIS高級副總裁兼中國區總經理侯恪對《上海金融報》記者表示,車險目前最大的問題是盈利性較差,相當一部分出在理賠環節。“從車險本身而言,目前整個行業有6000萬臺/次的年化出險,相當于每個自然日有幾十萬的車險報案,圍繞每個案件有大量的汽車維修、零配件置換、工時的疊加、輔料,以及占相當部分的人傷。”

  “近年來,人傷在車險理賠中所占份額越來越大。在每年6000多萬臺/次的出險案例中,人傷所涉及的理賠達幾百萬元。”侯恪介紹,3年前國內車險理賠中,人傷占比在30%左右。但當前,每賠一塊錢,接近四毛錢在人傷領域。舉例來說,國內車險一年保費收入8000億元,賠付約4000多億元,其中,約有2000多億元涉及人傷。“隨著社會的進步,對人的關注度越來越高。以前車險購買50萬元的人傷理賠已經足夠,但現在人們多數將保額提升到150萬-200萬元。正是由于人傷賠付規模越來越大,給了許多不法分子可乘之機。去年‘人傷黃牛、人傷欺詐、里外勾結’等案件屢現報端,給保險公司帶來很大困擾。”

  在談及險企困境時,侯恪表示:“盡管各個保險公司請了很多具有醫療背景的醫生、護士進行人傷方面的鑒定,但由于基礎化、結構化數據堆積和系統管理能力不足,包括藥品、傷情、診療方法等數據無法形成結構化標準,使車險人傷賠付仍停留在大量手工或半手工階段,整個流程和時間拖得很長,令很多消費者出現了焦慮情緒,被‘醫療黃牛’鉆了空子。”

  據介紹,目前上海市司法局已針對“人傷騙保”問題采取了一系列措施,包括對現有司法鑒定機構加強技術標準監管,加強對鑒定人的準入審核,開展行業整治、清理害群之馬等。去年至今,上海市司法局共對52家鑒定機構和720名鑒定人進行資格審查,清退司法鑒定機構受理點33個,注銷鑒定人93名。

  記者從上海市保險同業公會反欺詐中心了解到,2018年上海地區依托原保監會稽查局與公安部經偵局在全國范圍內聯合開展了“安寧2018”反保險欺詐專項行動,車險反欺詐工作是其中重要組成部分。截至2018年年底,公安機關立案41起,總計涉案金額1166.77萬元,已破獲案件28起,打掉團伙11個,抓獲犯罪嫌疑人41人。保險公司通過相關線索排查,發現車險涉嫌欺詐案件2289件,止損金額6988.5萬元。

  

  高科技打造“防火墻”

  除法律和監管層面的嚴打、嚴控外,車險反欺詐亟待打造另一道“防火墻”。

  “隨著保險科技水平的提升,一些如‘社交網絡分析’以及‘神經網絡算法’等AI技術已運用到車險反欺詐系統中。未來隨著AI科技的成熟,會有越來越多的AI科技被運用到車險反欺詐領域。”某險企車險業務相關人士指出。

  “美國車險行業每年賠付金額達11000多億元,但其人傷賠付與車損賠付基本為1:1。事實上,越是發達國家,人傷賠付越貴。能將人傷賠付控制在合理水平,背后依靠的是數據的結構化管理和風險控制。反觀國內,人傷理賠額快速從30%上升到40%,如果不盡快遏制,其對整個車險的沖擊很快會超過車損賠付。”保險科技集團CCCIS戰略副總裁Gregory Bannon對《上海金融報》記者介紹,與中國相比,美國在人傷理賠方面有幾大優勢:一是醫療體系的代碼使用非常規范,包括ICD疾病編碼,CPT(治療)編碼,便于入檔和辨別;二是美國的醫療協會在整個醫療過程中提供了非常準確的醫療診斷路徑,包括不同疾病需要治療的周期、檢查頻率。這些都幫助保險公司在整個理賠過程中,有理可據;三是美國對于用藥、檢查的費用和標準在全國實現了標準化。所以,保險公司可以一目了然地知道正常、合理的醫療費用,繼而了解報上來的醫療費用是否超標。

  “過去25年,美國與中國類似,大多是紙質化理賠流程。但近兩年美國已經開始逐步轉變為電子化模式,很大程度上緩解了美國的人傷醫療理賠的虛報和漏損。”Gregory Bannon表示,美國的解決模式主要注重三個領域,一是全自動化和電子化的工作流程;二是整合人工智能技術,做了大量的數據分析和挖掘;三是針對人傷領域,引入萬物互聯的概念,盡可能打通信息壁壘。

  “車險板塊要想盈利,基礎數據、系統治理、各種運營工具(如防滲漏、防欺詐),以及基于車聯網、人工智能的理賠技術都非常重要。當數據不完善、系統處理能力不強,僅靠人員操作,很難達到精細理賠。” 侯恪指出。

  前述車險人士表示,科技以及大數據的運用需要建立在完善、扎實的底層數據基礎上,目前行業在這方面亟待加強。

  另據了解,近日,由江蘇南京市公安局與人保財險南京市分公司共同開發的“保險詐騙智能分析平臺”已正式運行。該平臺為全國首創,主要運用保險公司提供的大數據打擊保險詐騙行為。

責任編輯:毛曉勇
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